mykolamd@gmail.com, +38 (097) 967-30-95
Без рубрики

ПРОБЛЕМА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

ПРОБЛЕМА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое заболевание, которое обусловлено периодическим забросом содержимого желудка в пищевод, вызывающее снижение качества жизни и развитие осложнений (стриктуры пищевода, язвы пищевода, кровотечения из эрозий и язв, пищевод Барретта, рак пищевода, рефлекторная остановка дыхания, как следствие заброса рефлюксанта  и спазма гортани и др.)

Симптомы ГЭРБ встречаются у 3-15 % взрослого населения в развитых странах. Для примера, в США ежегодно отмечают до 4-5 миллионов обращений пациентов по поводу ГЭРБ. Большие исследования относительно распространённости ГЭРБ в нашей стране не проводились. Очевидно она ниже чем в странах Западной Европы, но не более, чем в 2 раза. В последние годы имеется тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ среди населения Украины.

Клинически симптоматика ГЭРБ делится на пищеводную и внепищеводную составляющие. На Монреальском консенсусе 2006 было высказано утверждение о научно доказанной связь между периодическим забросом желудочного содержимого в пищевод и заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, ЛОР органов, органов ротовой полости.

Типичные (пищеводные) симптомы:

Изжога, отрыжка, дисфагия, боль при прохождении пищи (одинофогия), боли в верхних отделах живота, икота, регургитация, рвота.

Атипичные (внепищеводные) симптомы:

  • — Легочной синдром: бронхиальная астма, хронический бронхит, рецидивирующая пневмония, идиопатический фиброз легких.
  • — Отоларингофарингеальный синдром: чувство наличия «кома» в горле, осиплость голоса, ларингит,  фарингит, стеноз гортани, отит.
  • — Стоматологический синдром: кариес, парадонтоз, стоматит
  • — Кардиальный синдром: боли за грудиной, нарушения сердечного ритма.
  • — Анемический синдром: Проявляется развитием постгеморрагической гипохромной железодефицитной анемии. Возникает вследствие хронического кровотечения из эрозий и/или язв пищевода.

Этиология ГЭРБ: Поспешное питание агрессивными продуктами на фоне хронического стресса.

Основной этиологический фактор:

Факторы способствующие развитию ГЭРБ:

  • — Недостаточность антирефлюксного механизма пищеводно-желудочного перехода (снижение тонуса НПС, недостаточность кардии, ГПОД)
  •  — Снижение моторно-эвакуаторной функции желудка
  •  — Задержка опорожнения желудка, вследствие нарушения антродуоденальной координации, что приводит к нарушению опорожнения в     желудке
  •  — Повышение внутрибрюшинного давления
  •  — Снижение пищеводного клиренса
  •  — Снижение резистентности слизистой оболочки пищевода
  •  — Воспалительно-эрозивно-язвенные заболевание гастродуоденальной зоны
  •  — Повреждающее действие рефлюксанта (соляная кислота, пепсин, желчь, панкреатические ферменты) на слизистую оболочку пищевода  

В 70-90% случаев ГЭРБ ассоциируется с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). 

ГПОД — состояние, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость проникает абдоминальная часть пищевода, часть желудка (или весь желудок) или другой орган.

Рентгенологическая классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

І – Аксиальная
ІІ – Параэзофагеальная
ІІІ — Смешанная
ІV —  Гигантская параэзофагеальная

 

 

 


Хирургическое лечение:

Соответственно с клиническиеми рекомендациями SAGES (2010 год), при безуспешном консервативном лечении (неполный ответ на терапию, побочные эффекты препаратов), наличии осложнений ГЭРБ, наличии внепищеводных симптомов, нежелании пациентом пожизненно принимать препараты необходимо выполнение хирургического вмешательства.

Операционные вмешательства производят лапароскопически (через проколы, с использованием специальных микроинструментов).

Суть операционного вмешательства состоит в перемещении абдоминальной части пищевода, желудка из грудной полости в брюшную. После этого проводится ушивание расширенного пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением швов сетчатым имплантантом. Таким образом производится устранение диафрагмальной грыжи.

   Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

 

 

 

 

 

Сшивание ножек диафрагмы

                            

 

 

 

 

Фиксация сетки

Следующим этапом производят фундопликацию, то есть дно желудка оборачивают вокруг пищевода, что предотвращает заброс желудочного содержимого в пищевод.

                        Фундопликационная манжета

Без рубрики

Лапароскопическая крурорафия

Лапароскопическая крурорафия

За результатами анализа последних исследований стран ЕС и США, а также из собственного опыта следует подчеркнуть, что в случае малых грыж пищеводного отверстия диафрагмы (площадь грыжевого дефекта < 10см²) адекватным и надежным хирургическим лечением является обычная крурорафия. В ходе такой операции производится сшивание ножек диафрагмы нитью из не рассасывающегося шовного материала. В зависимости размеров грыжи, накладывают 1 или 2 шва.

При выполнении такой операции (относительно не сложной) следует обращать внимание на то, чтобы не повредить блуждающий нерв. Травмирование нерва может привести к нарушениям работы системы пищеварения в послеоперационном периоде (гастростаз). Также следует избегать слишком плотного сужения пищеводного отверстия диафрагмы (после операции толстый зонд должен свободо проходить из пищевода в желудок). В случае чрезмерного сужения возникает невозможность пациента употреблять твердую пищу.

Без рубрики

Лапароскопическая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантантом

Лапароскопическая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сетчатым имплантантом

В случае наличия у больного больших ГПОД производится оригинальная двухслойная пластика грыжевых дефектов ( патент № 201113644 от 26.12.2011 ). Суть метода заключается в том, что облегченная композитная сетка UltraPro, которая рассасывается в течении 2-х лет (фото 1.) укладывается между ножками диафрагмы и фиксируется к ним, закрывая грыжевой дефект. Над укрепленной сеткой сшивается мышечная часть ножек диафрагмы. Таким образом формируется “сендвич” состоящий из мышц и сетчатого имплантата, который препятствует проскальзыванию желудка в грудную полость. При этой методике полностью отсутствует контакт сетки с пищеводом.

Ethicon УЛЬТРАПРО хирургическая сетка композиционная 15 х 15 см UMM3 Бельгия, США

                           фото 1. сетка UltraPro

Для укрепления швов крурорафии (швов которые сшивают ножки диафрагмы) разработана новая методика с самофиксирующейся сеткой Progrip (фото 2. (патент № 113697 от 27.02.2017 г.). Проведенные комплексные исследования показали, что использование новой самофиксирующейся сетки Progrip значительно повышает надежность пластики ГПОД. В группе больных которым была установлена данная сетка частота рецидивов была в 5-6 раз меньше нежели при стандартной методике.

                          фото 2. Сетка Progrip 

Для гигантских ГПОД, площадь дефекта у которых превышает 20см² в клинике разработана методика ненатяжного закрытия ГПОД.
Для этих целей была создана оригинальная сетка в виде сердечка с проволочным нитиноловым каркасом. Такая сетка выпускается американской фирмой MMDI (фото 3.). Суть операции заключается в закрытии грыжевого дефекта путем устанавливания сетки между ножек диафрагмы. Подобная операция выполнена более чем у 100 больных с гигантскими диафрагмальными грыжами и ни в одном случае (за период 3-5 лет) не  наблюдалось рецидивов.

      фото 3. Сетка с нитиноловым каркасом

Таким образом нами разработаны и научно обоснованны принципиально новые подходы к лечению ГЭРБ и ГПОД. На большом клиническом материале было показано, что в случае малых грыж (площадь грыжевого дефекта < 10см²) вполне адекватной и надежной является обычная крурорафия – сшивание ножек диафрагмы позади пищевода. При больших грыжах (площадь грыжевого дефекта 10-20см²) целесообразно использовать методику закрытия грыжевого дефекта с использованием облегченной сетки UltraPro по оригинальной методике сендвича, либо использовать самофиксирующую сетку Progrip. При гигантских грыжах оптимальной является ненатяжная пластика грыжевых дефектов сеткой  с нитиноловым каркасом.

Без рубрики

Виды операций

Виды операций

Для достижения антирефлюксного эффекта выполняются следующие виды операций: фундопликация по Ниссену (когда из дна желудка вокруг пищевода формируется полная манжета, на 360°), по Тупэ (когда формируется  манжета на 270°), по Розетти (когда при формировании манжетки не мобилизируют дно желудка), по Дору (когда манжетка закрывает переднюю часть пищевода)  и др. Однако за результатами многочисленных исследований в нашей клинике выявлено что наилучшим эффектом предупреждающим заброс желудочного содержимого в пищевод обладает фундопликация по методике Ниссен. Сформированная манжета должна иметь размеры, в среднем 3-4 см, её фиксация  производится не к пищеводу а к ножкам диафрагмы либо к кардиальному отделу желудка. Использование усовершенствованной методики формирования фундопликационной манжеты по Ниссену позволило нам добиться абсолютной минимизации осложнений.

Ежегодно в нашей клинике выполняется около 200 такого вида операций, что считается абсолютным большинством в Украине. Высокого уровня опыт и профессионализм в данном вопросе обеспечивает возможность сотрудникам кафедры систематически принимать участие в международных конгрессах, проводить дискуссии и вносить свои коррективы в протоколы хирургического лечения ГПОД. По нашей методике продолжительность операционных вмешательств в среднем составляет 40-60 минут, дает возможность больным на следующий день после операции ходить и вести активный образ жизни. Продолжительность пребывания больных в стационаре в среднем составляет 2-3 дня.